| Ik schrijf me voor 2012 in voor de volgende club- / toertochten: * |  | |
| U KUNT ZICH OOK NU AL AANMELDEN VOOR DEZE TOCHT! | | |
| Voornaam: * | | |
| Achternaam: * | | |
| Adres: * | | |
| Postcode: * | | |
| Woonplaats: * | | |
| Telefoon/Mobiel: | | |
| Geboortedatum: * | |
|
| Emailadres: * | | |
| Soort lidmaatsschap * | | |
| Elders al NTFU-lid: * | | |
| Vereniging (indien van toepassing): | | |
| Lidnummer (indien van toepassing): | | |
| Lid van Le Champion: * | | |
| Lidnummer (indien van toepassing): | | |
| Rekeningnummer bank/giro: * | | |